دکتر علیرضا زالی، قائم مقام و معاون نظارت و برنامه ریزی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران که متخصص و جراح مغز و اعصاب است در گفتگو با خبرنگار مهر به وضعیت نظام سلامت در سال آینده و مشکلاتی که بیمارستانهای دولتی، بیمه ها و مردم با آنها مواجه اند پرداخته که در پی می آید.
* خبرگزاری مهر- گروه اجتماعی: اولین سئوال را با مهمترین موضوع روز شروع می کنیم که اجرای قانون هدفمند سازی یارانه هاست و قرار است از سال آینده اجرا شود. اجرای این قانون چه آثار و تبعاتی در حوزه سلامت به همراه دارد.
- دکتر علیرضا زالی: در اجرای این قانون باید چند نکته مهم و اساسی را مورد توجه قرار داد. نخست اینکه برنامه ریزی باید به شکلی باشد که جنبه های مورد استفاده در بحث سلامت خانواده ها حتما لحاظ شود. به رغم اختلاف نظر دولت و مجلس بر سر رقم حاصل از درآمد هدفمندی یارانه ها، مهم این است که هر عددی که به دست آمد باید بخشی از این پول به سمت حوزه سلامت کشور گسیل شود. ضمن اینکه باید موضوع شفافیت منابع در اختیار وزارت بهداشت نیز مورد توجه قرار گیرد. چون تجربه نشان داده که وقتی اعتبارات به شکل غیرمستقیم و غیرشفاف تخصیص می یابد، معمولا به سلامت منتهی نمی شود. قطعا یکی از جاهایی که برای این پولها باید هدفگذاری شود و مردم نیز بر آن اصرار دارند، بحث سلامت عموم جامعه به خصوص اقشار آسیب پذیر است. این کار باعث خواهد شد یکی از مبانی بالقوه که منجر به عدم تحقق عدالت در سلامت می شود، محقق شده و به بالفعل تبدیل شود. البته نکته ای را که نمی بایست فراموش کرد، آثار و تبعات پرداخت نقدی یارانه ها در حوزه سلامت است. معمولا رفتار ایرانیها نشان می دهد که مصرف زدگی کاذب بر اقتصاد خانواده ها حاکم است و همین امر موجب می شود به جز موارد ضروری، هزینه ای برای سلامت در سبد خانواده لحاظ نشود. لذا، با توجه به رفتاری که از مصرف خانوار ایرانی سراغ داریم و برای جلوگیری از بروز این اتفاق، می بایست بخشی از این پول در حساب سرپرست خانوار ذخیره شود و بخشی هم به حساب بیمه ها واریز شود.
* چرا اصرار دارید که این پول به صورت مستقیم به مردم پرداخت نشود؟
- چون مردم ما فقط در شرایط خاصی که مجبور شوند، بابت سلامت خود هزینه می کنند و این باعث می شود که بعضا با مشکلات عدیده اقتصادی و مالی مواجه شده و در نهایت بحران شاخص فاجعه آمیز، گریبانگیر این افراد شود. چون اغلب قریب به اتفاق مردم، پولی را بابت ذخیره سلامت پس اندز نمی کنند. این در حالی است که بخش از درآمد خانواده ها و سبد هزینه آنها در کشورهای دیگر برای سلامت کنار گذاشته می شود اما در ایران چنین موضوعی اتفاق نمی افتد. در نتیجه وقتی، دچار یک بیماری سخت و پر هزینه می شوند به ناچار تمام وسایل زندگی را می فروشند تا بتوانند هزینه های درمان بیماری را تامین کنند. به طوری که 40 درصد پول این قبیل خانوارها صرف سلامت می شود که به همین دلیل این خانواده ها گرفتار "شاخص فاجعه آمیز" می شوند.
* در حال حاضر سهمی که مردم بابت هزینه های درمانی پرداخت می کنند، چقدر است؟
- قرار بود هزینه ای که از جیب مردم بابت درمان بیماری پرداخت می شود، در پایان برنامه چهارم به کمتر از 30 درصد برسد اما این عدد هم اکنون حدود 60 درصد است. به طوری که خانواده های زیادی در جامعه هستند که با یک بار پرداخت هزینه بستری و جراحی، به زیر خط فقر سقوط می کنند که آمارها نشان می دهد 3.5 تا 4.5 درصد مردم کشور در این شرایط قرار می گیرند.
* آیا شما معتقدید بخشی از درآمدی که از محل اجرای هدفمندی یارانه ها کسب می شود باید به سلامت مردم تخصیص یابد که این هم از طریق بیمه ها باشد؟
- بله، اگر منابع لازم برای هدفمند کردن یارانه ها تامین نشود، این موضوع سلامت جامعه و به خصوص اقشار آسیب پذیر و کم درآمد را تهدید می کند. این نکته را نیز نباید فراموش کرد که پیش از این برای کالاهایی یارانه پرداخت می شد که به سلامت مردم آسیب می رساندند. مثل بنزین، روغن خوراکی و... لذا، نباید فراموش کنیم حالا که می خواهیم یارانه این قبیل کالاها را حذف کنیم، درآمد آنها باید در صندوق ملی سلامت کشور ذخیره شود. نکته دیگر این است که هنوز آثار تورم زایی اجرای این برنامه در سال آینده مشخص نیست. از آنجا که تورم در بخش سلامت معمولا فاصله یک و نیم تا دو برابری نسبت به تورم عمومی در هر جامعه ای دارد و مختص ایران نیست، باید پیش بینی کنیم چه تورمی در سال 89 متوجه حوزه سلامت کشور خواهد بود و بر همان اساس، برنامه ها را تدوین کنیم. در حال حاضر چون به صورت شفاف معلوم نیست که نرخ تورم برای سال آینده چقدر خواهد بود، بهتر است که به نرخ رسمی بانک مرکزی در این خصوص استناد کنیم و میزان اعتبارات عرصه سلامت در سال آینده را متناسب با عددی که برای تورم به دست می آید، تنظیم کنیم. بیمارستان مثل یک شهر می ماند و هرآنچه در یک شهر هزینه می شود، در بیمارستان هم هزینه می شود. مثل آب، برق، حقوق پرسنل و... بنابراین به دنبال آزاد سازی قیمتها در سال آینده، چنانچه بیمارستانهای دولتی و آموزشی زیر چتر حمایتی دولت نباشند، قطعا توان مقابله با وضع موجود در سال آینده را نخواهند داشت. متاسفانه گردش اقتصادی بیمارستانهای دولتی که محل مراجعه 80 درصد مردم است، اصلا خوب نیست و همین حالا که در روزهای پایانی سال قرار داریم، با کسریهای قابل توجهی مواجه شده اند که خود این موضوع در کمیت و کیفیت خدماتی که در بخش دولتی به مردم ارائه می شود، اثر منفی گذاشته است. در مجموع می توان گفت که اگر کسری اعتبارات بخش دولتی برای سال آینده درست طراحی و در فضای اقتصادی کشور تبیین شود، می تواند مشکل گشا باشد و در غیر این صورت حالت بحرانی به خود خواهد گرفت.
* نکته ای که طی این ماهها زیاد رسانه ای و جنجال ساز شده است. موضوع مطالبات بیمارستانها و داروخانه ها از بیمه هاست. چرا چنین شرایطی در کشور ایجاد شده است؟
- عمده درآمد بیمارستانهای دولتی و همچنین داروخانه ها از بیمه هاست. با توجه به اینکه هزینه های داروخانه ها برای تامین دارو جنبه نقدی دارد و از طرف دیگر قرار باشد این هزینه ها با چند ماه تاخیر از سوی بیمه ها جبران شود، به طور قطع تراز منفی به خصوص در نیمه دوم سال بروز می کند. بنابراین، وقتی قرار باشد آزادسازی قیمتها در بخش دولتی صورت بگیرد، این کسری اعتبارات به عرصه ارائه خدمات منتقل م شود. این در حالی است که بیمارستانهای دولتی در حال حاضر نیز برای پرداخت کارانه ها دچار مشکل شده اند و همین مسئله انگیزش و میزان مشارکت پرسنل و کادر درمانی برای ارائه خدمت بهتر را کم می کند. لذا، تهدید یا فرصت بودن اجرای برنامه هدفمندی یارانه ها بعد از گذشت چند ماه از سال جدید مشخص خواهد شد و اگر آمادگی لازم وجود نداشته باشد، منجر به آسیب نظام سلامت خواهد شد و چون عرصه سلامت یکی از شاخصهای شکاف اجتماعی است، بروز این بحران می تواند به تعمیق این شکاف منجر شود.
* در مورد قیمت دارو و افزایش آن چه نظری دارید؟
- داروخانه ها بخشی از نظام سلامت تلقی می شوند که اجبارا با بیمه ها کار می کنند و درصد قابل توجهی از مراجعات به داروخانه ها را افرادی تشکیل می دهند که دفترچه بیمه دارند. با توجه به اینکه خرید داروخانه ها به صورت نقدی و شبه نقدی است، وقتی این هزینه ها به موقع پرداخت نشود با مشکل مواجه می شوند و آسیب رسان خواهد بود. از سوی دیگر، صنعت داروسازی نیز با همین بحران مواجه شده و هر دو بخش تولید و توزیع دارو دچار مشکلات جدی هستند. ضمن اینکه ارزان بودن قیمت دارو در کشور باعث شده که قاچاق این کالا به خارج از مرزهای ایران باشد و در نتیجه صنعت داروسازی از شکوفایی اقتصادی به دور مانده است. ما معتقدیم که قیمت دارو در کشور ارزان است اما با هر گونه افزایش قیمت بدون برنامه و مکانیسمهای حمایتی از مصرف کنندگان، مخالفیم. در حال حاضر قیمت دارو خیلی به گردش اقتصادی این صنعت کمک نمی کند و شاهد "انجماد قیمت در صنعت داروسازی" هستیم که البته این افزایش قیمت نباید به مردم تحمیل شود. بلکه می بایست از طریق مکانیسمها و روشهایی، داروهای حیاتی و ضروری مردم حمایت شود. با توجه به اینکه حدود 25 درصد اعتبارات صندوقهای بیمه ای در زمینه دارو مصرف می شود، لازم است که تغییراتی در مکانیسم پرداخت بیمه ای برای اقلام دارویی لوکس و غیرلوکس اندیشیده شود.
* بحث سرانه درمان و اینکه چرا این سرانه در کشور واقعی نمی شود؟
- ابتدا نکته ای را که باید متذکر شوم این است که هزینه های سلامت در همه جای دنیا حتی کشورهای صنعتی هر سال گران می شود و قرار نیست از سال قبل ارزانتر باشد. پس بنابراین، از همین الآن می دانیم که در سال آینده هزینه های سلامت کشور افزایش خواهد یافت که برای پاسخگویی به این هزینه ها، باید سرانه درمان واقعی داشته باشیم. متاسفانه سرانه ای که هر سال بر روی کاغذ تعیین می شود، متفاوت با آن رقمی است که محقق می شود و همیشه چند درصدی کمتر است. به طوری که عملکرد بیمه ها و بیمارستانها نشان می دهد که عدد سرانه بین 60 تا 85 درصد متفاوت بوده و در نوسان است. وقتی سرانه پایین باشد، معلوم است که چه اتفاقی می افتد. متاسفانه رشد افزایش نرخ سرانه همیشه با شیب ملایم همراه بوده که کافی نیست. خوشبختانه اتفاق نظری که در بین همه مسئولان و مدیران نظام سلامت وجود دارد این است که همگی متفق القول قبول دارند که این سرانه پایین است اما وزارت رفاه نگران این است که اگر این سرانه بالا برود و اعتبارات لازم دیده نشود، چگونه می تواند هزینه ها را متقبل شود که البته نگرانی آنها درست است. لذا پیشنهاد ما این است که این سرانه واقعی باشد و تنها بر روی کاغذ نیاید و آنچه می توان برای سال آیند تخمین زد این است که سازمان نظام پزشکی، سرانه دوازده هزار و 900 تومان سرانه درمان را برای سال 87 پیشنهاد داده بود که با قطعا با توجه به نرخ تورم و هزینه ها، این عدد برای سال آینده متفاوت خواهد بود.
-------------------------
گفتگو از حبیب احسنی پور
نظر شما